O analizi

Cyfra 21-1 (tumor marker) se određuje osobama kod kojih je dijagnostikovan nonmikrocelularni karcinom pluća, najbolje inicijalno, pre početka terapije, i periodično, kako bi se:

• pratio i procenio odgovor na terapiju,
• za otkrivanje recidiva bolesti,
• kao pomoćna dijagnostička metoda za postavljanje dijagnoze nonmikrocelularnog karcinoma pluća.

Određivanje Cyfra 21-1 može biti korisno i kod nekih oblika uroloških, ginekoloških i gastrointestinalnih tumora.

Uzorak

Uzorak seruma ili plazme.

Kada se ispituje?

Analiza tumor markera CIFRA 21-1 se rade kao:

• dodatni parametri za dijagnozu,
• prognozu bolesti
• praćenje efekta terapije i
• otkrivanje ponovne pojave (recidiva) maligne bolesti.

Priprema

Za analizu Cyfra 21.1 nije potrebna posebna priprema. Jedino se ne preporučuje uzimanje krvi neposredno posle jela.

Detaljan opis

Karcinom pluća je najčešći i najsmrtonosniji karcinom u našoj zemlji i u svetu kod muškaraca i treći po redu učestalosti kod žena. Godišnje u Srbiji oboli 6.500 osoba, a nažalost, preko 4.600 izgubi bitku sa tom opakom bolešću. Po podacima Instituta za javno zdravlje Milan Jovanović Batut, u Srbiji se svakodnevno dijagnostikuje 20 novih pacijenata, od kojih je sve više žena, a broj obolelih raste svake godine. Po smrtnosti od karcinoma pluća Srbija se nalazi na drugom mestu u Evropi, odmah iza Mađarske. U svetu je, tokom 2020 godine, od karcinoma pluća obolelo oko 2,2 miliona ljudi od kojih je 1,8 miliona, nažalost, preminulo.

Glavni faktori rizika za pojavu bolesti kod 90% muškaraca i 80% žena su:

• pušenje
• genetski faktori
• aerozagađenje

Zbog toga se pušačima posle 40. godine života, a i onima sa opterećujućom genetskom predispozicijom, savetuje da jednom godišnje urade snimak pluća. Za sve ostale, preporuka je jednom u dve godine, preventivno. Naravno, po potrebi i češće.

Jedan od razloga za visoku smrtnost je kasno otkrivanje bolesti zbog nespecifičnih simptoma i nemogućnosti da se tumor otkrije u ranoj fazi zbog toga što nema dovoljno lekara niti dovoljno rendgen aparata za snimanje. Dijagnostiku je dodatno usporila pandemija korona virusa, pa je sada primetan veći broj pacijenata koji sa malignim oboljenjima dolaze u poodmakloj fazi.

Ukoliko se otkrije u ranom stadijumu, uz primenu adekvatne terapije, sa karcinomom pluća može da se živi. Pravovremenom operacijom nekih oblika tumora pluća i redovnim praćenjem može se postići potpuno izlečenje. Ako se otkrije kasno, smrtnost je vrlo visoka. Ova maligna bolest pluća može biti asimptomatska dugo vremena, čak i nekoliko godina, tako da je veliki problem što se ne otkriva na vreme, kao što je to slučaj kod drugih vrsta tumora koji daju rane simptome i za koje postoje jasni programi skrininga (karcinom dojke, grlića materice ili debelog creva).

Glavne tegobe koje se javljaju su:

• intenzivan kašalj ili promena karakteristike kašlja kod pušača
• gušenje, bolovi u grudnom košu ili ramenu (zavisno od lokalizacije)
• slabost, malaksalost, gubitak apetita i u težini

U kasnijim stadijumima mogući je još čitav niz teških simptoma. Iskašljavanje krvi (hemoptizije) su simptom koji najčešće „odvede” pacijenta kod lekara. Nažalost, to može biti već odmakli stadijum bolesti i onda su mogućnosti lečenja znatno sužene.

Dijagnostika karcinoma pluća

Ako se na rtg snimku pluća vide suspektne promene ili ako postoje druge indikacije, potrebno je uraditi CT - skener pluća i odgovarajuću dijagnostiku kako bi se precizno utvrdio patohistološki tip tumora, od čega zavisi dalji terapijski pristup. Na običnom rtg snimku pluća vide se promene veličine oko 2cm. CT pregledom, kroz mnogo različitih preseka, se mogu videti i minimalne promene u plućima.

Pored rutinskih laboratorijskih analiza (kompletna krvna slika, testovi funkcije jetre i bubrega) određuju se i tumorski markeri. Tumor markeri su supstance koje proizvodi ili sam karcinom tj. tumorske ćelije ili organizam pacijenta kao odgovor na prisustvo karcinoma. Nekada mogu da se detektuju i kao posledica nekog benignog poremećaja, a retko ih mogu stvarati i zdrave, normalne ćelije. Tumor markeri se nalaze i unutar ćelija, a takođe cirkulišu i u krvi. Postoji više od 100 različitih tumor markera, ali se u danas u laboratorijskoj praksi koristi dvadesetak najčešćih. Neki od njih ukazuju isključivo na jednu vrstu maligniteta, a pojedini mogu da imaju veze sa različitim tipovima tumorskih promena.

Šta tačno određuju tumor markeri?

Ove supstance su praktično odgovor organizma na postojanje, odnosno prisustvo karcinoma. Međutim, važno je znati da se tumor makeri uglavnom ne koriste za dijagnozu i u okviru skrining pregleda. Oni se koriste kao:

• dodatni parametri za dijagnozu,
• prognozu bolesti
• praćenje efekta terapije i
• otkrivanje ponovne pojave (recidiva) maligne bolesti.

Najvažniji tumor markeri koji se odnose na maligne tumore pluća su:

1. fragmenti citokeratin 19 (CYFRA 21-1)

Određivanje CYFRA 21-1 ima visoku osetljivost kod pacijenata sa nemikrocelularnim karcinomom pluća, posebno kod karcinoma skvamoznih ćelija. Osim kod karcinoma pluća, Cyfra 21.1 može biti povećan kod pušača, kod pneumonija, kod karcinoma cerviksa, ezofagusa, kod Kronove bolesti (Morbus Crohn). Lažno povišena vrednost Cyfra 21.1 može nastati kontaminacijom pljuvačke.

2. neuron specifična enolaza (NSE),
3. karcinoembrionalni antigen (CEA), i
4. antigen ćelija skvamoznog karcinoma (squamous cell carcinoma antigen, SCCA).

Definitvino prisustvo, odnosno potvrda dijagnoze maligne bolesti utvrđuje se jedino biopsijom i patohistološkim pregledom. Za pouzdanu i definitivnu dijagnozu maligniteta i za planiranje lečenja, neophodna je biopsija i patohistološka i imunohistohemijska potvrda.

Dijagnostika tumora pluća podrazumeva pregled - bronhoskopiju, perkutanu ili transbronhijalnu biopsiju, a ponekad i minimalno invazivne hiruške metode, pri čemu se uzima uzorak iz tkiva bronha ili pluća i bronhoaspirat. Uzorak tkiva i bronhoaspirat se zatim šalju na različite vrste analiza, pre svega na patohistološku, kojom se utvrđuje vrsta i tip karcinoma. Šest do osam sati pre bronhoskopije pacijent ne sme ništa da jede, pije i puši. Ako uzima AKT (antikoagulantnu terapiju) ili aspirin, treba da prekine nekoliko dana kako bi se izbeglo moguće krvavljenje. Bronhoskopija se najčešće izvodi u lokalnoj anesteziji, a može se raditi i u kratkotrajnoj intravenskoj anesteziji, čime se postiže veći komfor za pacijenta. Nakon pregleda, pacijent posle nekoliko sati može da ide kući.

Patohistološka analiza se dopunjuje i dodatnim analizama od kojih je najznačajnija imunohistohemija (IHC). To je posebna grupa testova koje patolozi koriste za određivanje specifičnog tipa tumora, kao i njegovog porekla, a određuje se i da li je tumor u početnoj fazi ili je uznapredovao.Takođe je važno odrediti različite prognostičke markere u tumorskom tkivu, kao i receptorski i hormonski status. Patohistološka analiza se dopunjuje i dodatnim analizama od kojih je najznačajnija imunohistohemija (IHC).

Svi ti podaci se precizno obeležavaju posebno određenom TNM nomenklaturom.ТNM je sistem za označavanje opisuje stadijum karcinoma koji potiče od solidnog tumora, koristeći alfanumeričke kodove

• Т opisuje veličinu primarnog tumora i da li je zahvatio tkivo u blizini
• N opisuje okolne (regionalne) limfne čvorove
• M opisuje udaljene metasteze tj. širenje karcinoma iz jednog dela tela u drugi.

Važno je istaći da se imunohistohemija radi i tokom ili nakon lečenja karcinoma, čime se procenjuje efekat i uspešnost terapije, kako klasične, tako i ciljane molekularne terapije. Imunohistohemija je danas nešto što se podrazumeva, odnosno rutinska i neophodna metoda u patohistologiji. U većini oblasti medicine, bez imunohistohemije nema precizne dijagnoze oboljenja.

Prema klasifikaciji Svetske zdravstvene organizacije(SZO) postoje četiri osnovna ćelijska tipa karcinoma pluća, koji su podeljeni u dve grupe:

1. nemikrocelularni (nesitnoćelijski) karcinom pluća (non-small cell lung cancer, NSCLC) i
2. mikrocelularni (sitnoćelijski) karcinom pluća (small cell lung cancer, SCLC).

Nemikrocelularni karcinom pluća čini oko 80-85% svih karcinoma pluća, a najčešći histološki subtipovi su:

• adenokarcinom,
• karcinom skvamoznih ćelija i
• karcinom velikih ćelija.

Mikrocelularni karcinom pluća spada u grupu najagresivnijih brzorastućih neoplazmi koje veoma brzo daju regionalne i udaljene metastaze u jetri, mozgu, kostima. Po završetku potrebne dijagnostike, pacijent se, sa kompletnom dokumentacijom, prezentuje konzilijumu za pluća, koji određuje terapijski protokol za svakog pacijenta pojedinačno.

Pacijent mora biti prisutan na konzilijumu, bez obzira u kakvom je stanju.

Lečenje karcinoma pluća

Imunoterapija - velika šansa za uspešno lečenje

Za lečenje karcinoma pluća u Srbiji postoje sve terapije koje su dostupne i u svetu. Šanse za uspešno izlečenje decenijama su imali samo pacijenti kojima se bolest otkrije u ranoj fazi i koji su operisani. Poslednjih oko 15 godina situacija se znatno menja pojavom personalizovane, molekularne-biološke terapije i najnovije, imunološke terapije. Kod tzv. nonmikrocelularnog (nesitnoćelijski karcinoma pluća), ako se otkrije u ranom stadijumu, operacijom se može postići izlečenje. Nekada je dovoljna samo operacija koja može podrazumevati odstranjenje samog tumora, režnja, lobusa ili celog plućnog krila, a nekada se pre ili posle operacije primenjuje i hemio i/ili zračna terapija. Mikrocelarni karcinom pluća nije operabilan zato što se smatra da kada se otkrije, već postoje metastaze u drugom plućnom krilu, jetri, mozgu, kostima. Ovaj tip karcinoma dobro reaguje na savremenu hemio i zračnu terapiju.

Otkrićem ciljane terapije koja zaustavlja rast tumora na nivou molekula, napravljen je ogroman pomak u lečenju raka. Za razliku od hemioterapije, koja deluje i na tumorske i na normalne ćelije, terapija na molekularnom nivou deluje ciljano na ćelije tumora, a takođe ima i drugih prednosti kao što je manja toksičnost i veća efikasnost. Veliki napredak u lečenju malignih bolesti postignut je primenom savremenog lečenja imunoterapijom. Imunoterapija je novi antitumorski vid lečenja koji se primenjuje kod karcinoma svih organa, uključujući i rak pluća, tako što stimuliše imuni sistem da prepozna, napadne i uništi strane ćelije raka. Imunoterapija je nastala na temeljima biologije karcinoma sa jedne i imunskog sistema sa druge strane. Glavni cilj primene ovih lekova jeste pružanje pomoći imunskom sistemu da prepozna i efikasno eliminiše ćelije raka. Za razliku od svih prethodnih opcija koje deluju direktno na tumor, imunoterapija deluje na naš imunski sistem koji ima ulogu da brani organizam od svega što mu je strano – uključujući razne bolesti, a samim tim i karcinom.

Odluku o tome ko može da primi imunoterapiju donosi konzilijum za pluća na osnovu vrste, stadijuma tumora, znači PH i imunohistohemijskog nalaza i kompletnog zdravstvenog stanja pacijenta. Imunoterapija je u Srbiji za sada odobrena samo za lečenje nemikrocelularnog karcinoma pluća. Pošto se radi o savremenom, veoma skupom načinu lečenja, u bolnicama u Srbiji se ovim novim lekovima, o trošku RFZO, leči tek deset odsto obolelih od karcinoma pluća. Većina pacijenata koja prima imunoterapiju je u odmakloj fazi karcinoma pluća (lokalno uznapredovali ili metastaze III B u 4. stadijumu). Njima se karcinom ili vratio ili proširio nakon prvog tretmana lečenja ili je dijagnostikovan u toj fazi bolesti.Imunoterapija se primenjuje u kratkoj infuziji u određenim intervalima, najčešće jednom u tri nedelje, u dnevnoj bolnici zdravstvene ustanove. Različite vrste imunoterapije daju se na različite načine. Neke se kombinuju sa ostalim terapijama kao što je hemioterapija ili sa drugim imunoterapijama. Prvi rezultati imunoterapije se obično postižu brzo u vidu poboljšanja opšte kliničke slike pacijenta. Ipak, krajnji rezultati se nekad pokažu i nedeljama kasnije. Kontrola se radi nakon dva do tri meseca.

Neželjena dejstva imunoterapije u većini slučajeva nisu ozbiljna i kratko traju. Imunoterapija može poboboljšati efikasnost hemoterapije delovanjem na imuni sistem i dovesti do značajnog smanjenja nuspojava kao što su hronični umor, malaksalost i iscrpljenost, gubitak kose, sna, apetita. Uz pomoć imunoterapije, hemioterapija postaje podnošljivija i manje štetna za pacijente obolele od malignih bolesti. Ona popravlja opšte stanje, smanjuje gastrointestinalne smetnje, smanjuje oštećenje jetre i pomaže u održavanju normalnih nivoa enzima jetre. Tako smanjuje toksičnost hemioterapije Imunoterapija takođe smanjuje oštećenja zdravog tkiva uzrokovanih zračenjem. Rezultati lečenja ovih pacijenata su vrlo ohrabrujući.

Potpuno ili delimično povlačenje tumora kod mnogih pacijenata je dugotrajno. Na taj način karcinom pluća, postaje sve više hronična, a ne smrtonosna bolesti. Kod nekih pacijenata kod kojih su terapije primenjene, zabeležena su dugotrajna, delimična ili potpuna povlačenja i metastatskih tumora. U budućnosti možemo očekivati da ona bude izvesno vreme osnovni vid lečenja većine karcinoma.

Nažalost, znatnom broju bolesnika bolest se povrati, „pobegne“ imunološkoj kontroli. Zbog toga, imununoterapija nije čudotvorni lek za karcinom iako je trenutno najefikasnije sredstvo u lečenju pojedinih karcinoma. Naravno, cilj lečenja u onkologiji svakako jeste izlečenje. Međutim, kada to nije moguće, međuciljevi su i produženje života, smanjenje simptoma i poboljšanje kvaliteta života pacijenata. Sa imunoterapijom su veće šanse da se bolest drži pod kontrolom i da se životni vek pacijenata sa karcinomom pluća znatno produžava.

Praćenjem vrednosti CIFRA 21-1i poređenjem sa njenim inicijalnim vrednostima pre početka terapije, može se proceniti uspešnost primenjene terapije. Ako je uspeh terapije zadovoljavajući, trebalo bi da bude praćen i smanjenjem vrednosti CIFRA 21-1. U slučaju pogoršanja, povišene vrednosti se javljaju i pre nego što se pogoršanje ili recidiv bolesti detektuje uobičajenim dijagnostičkim metodama: rtg pluća, skener.

Edukacija i rano prepoznavanje simptoma su ključni faktori koji mogu doprineti efikasnoj borbi sa ovom vrstom karcinoma, zajedno sa dostupnošću inovativnih terapija. Nažalost u Srbiji se često jako dugo čeka na dijagnostiku i terapiju tako da pacijenti gube dragoceno vreme.

Naravno, kao i kod svake bolesti, najvažnija je preventiva, zdrav način života i redovni sistematski pregledi.